| Ｅ−ｍａｉｌアドレス |
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（例）yamada@nantoka.ne.jp
必ず半角英数字で入力してください |
必ず、上記のメールアドレスに、「受付確認メール」をお送りいたしますので
ご記入間違いがないか、もう一度ご確認ください。 |
| お 名 前 |
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山田太郎 |
| フ リ ガ ナ |
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(例）ヤマダタロウ
全角文字カタカナで入力してください |
| 性 別 |
年齢 才 |
服用方法の指導のために必ずご記入下さい |
| 郵便番号 |
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（例）１２３−４５６７ |
| お届け先 |
都道府県 |
（例）福岡県福岡市博多区博多駅１−２−３ |
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お届け先
電話番号 |
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（例）092-587-1025
半角英数で入力してください |
| ＦＡＸ番号 |
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半角英数で入力してください |
緊急のご連絡先
電話番号 |
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半角英数で入力してください
昼間連絡が取れる番号です |
| お支払方法 |
|
お支払方法は
ヤマトコレクト（代金引換）便と
各種クレジットの
いずれかをお選びいただけます。 |
お急ぎの場合には、ヤマトコレクト（代金引換）便を
お薦めします。地域によっては翌日にお届け出来ます。
クレジットをお選びの場合には、御注文を確認し次第
当店より「クレジット申込み用のメール」をお送りいたします。
お待ちください。 |
尚、夜７時以降、御注文の場合
ヤマトコレクト（代金引換）便、
クレジットご利用、いずれの場合も
「受付確認メール」は
翌日９時以降になります。
しばらくお待ちくださいね。
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| 配 達 日 時 指
定 |
| 配達日指定 |
２００４年月日 |
ご注文日の３日以後の日から有効です |
| 配達時間指定 |
時 |
日にちに関わらず指定できます |
| 送信ボタン 入力内容リセットボタン |
オーダーフォーム 
